Zapytanie o ubezpieczyciela sprawcy szkody

Zapytanie o ubezpieczyciela OC sprawcy szkody i jego reprezentanta do spraw roszczeń w kraju poszkodowanego.

Dotyczy szkód, które miały miejsce w jednym z krajów Systemu Zielonej Karty, spowodowanych przez pojazdy mechaniczne podlegające obowiązkowi rejestracji, gdzie krajem zamieszkania poszkodowanego i krajem rejestracji pojazdu sprawcy były kraje EOG lub Szwajcaria.

 

Formularz zawiera blokady ograniczające możliwość wyboru niektórych danych. Jego poprawne wypełnienie jest możliwe jedynie przy właściwej kolejności uzupełniania danych. Jeżeli formularz nie daje się poprawnie wypełnić, to znaczy, że nie ma on zastosowania do danego przypadku (np. wypadek spowodowany przez zagraniczny pojazd na terytorium Polski). W takiej sytuacji prosimy o przesłanie pisemnego zapytania na adres: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Pola oznaczone kolorem czerwonym są obowiązkowe do wypełnienia.

Dane szkody:
Dane sprawcy:

(o ile jest znana)

(o ile jest znana)

Dane poszkodowanego:
Dane kontaktowe wnioskodawcy


Oświadczenia:
Oświadczam, że jestem osobą poszkodowaną w w/w zdarzeniu (lub pełnomocnikiem osoby poszkodowanej). Potwierdzenie tego oświadczenia jest wymagane do wysłania formularza.
Oświadczenie o zapoznaniu się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych przez PBUK. Potwierdzenie tego oświadczenia jest wymagane do wysłania formularza. Więcej informacji na temat przetwarzania Twoich danych znajdziesz tutaj.