Zapytanie o ubezpieczyciela sprawcy szkody

Zapytanie o ubezpieczyciela OC sprawcy szkody i jego reprezentanta do spraw roszczeń w kraju poszkodowanego.

Dotyczy szkód, które miały miejsce w jednym z krajów Systemu Zielonej Karty, spowodowanych przez pojazdy mechaniczne podlegające obowiązkowi rejestracji, gdzie krajem zamieszkania poszkodowanego i krajem rejestracji pojazdu sprawcy były kraje EOG lub Szwajcaria.

Formularz zawiera blokady ograniczające możliwość wyboru niektórych danych. Jego poprawne wypełnienie jest możliwe jedynie przy właściwej kolejności uzupełniania danych. Jeżeli formularz nie daje się poprawnie wypełnić, to znaczy, że nie ma on zastosowania do danego przypadku (np. wypadek spowodowany przez zagraniczny pojazd na terytorium Polski). W takiej sytuacji prosimy o przesłanie pisemnego zapytania na adres: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Pola oznaczone kolorem czerwonym są obowiązkowe do wypełnienia.

Dane szkody:

Data zdarzenia:

Kraj zdarzenia:

Dane sprawcy:

Numer rejestracyjny pojazdu:

Marka pojazdu:

Kraj rejestracji pojazdu:

Nazwa ubezpieczyciela:

(o ile jest znana)

Numer polisy ubezpieczenia:

(o ile jest znana)

Dane poszkodowanego:

Imię:

Nazwisko:

Marka pojazdu:

Numer rejestracyjny pojazdu:

Ulica:

Numer domu/mieszkania:

Kod pocztowy:

Miasto:

Kraj:

Adres e-mail:

Numer telefonu:

Numer faksu:

Oświadczenia:

Oświadczam, że jestem osobą poszkodowaną w w/w zdarzeniu (lub pełnomocnikiem osoby poszkodowanej). Potwierdzenie tego oświadczenia jest wymagane do wysłania formularza.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polskie Biuro Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883). Oświadczam, że zostałem poinformowany, że podanie moich danych osobowych ma charakter dobrowolny oraz że przysługuje mi prawo wglądu do nich, jak również możliwość ich poprawiania.
Wyrażenie powyższej zgody jest wymagane do wysłania formularza.

Zapytanie o ubezpieczyciela sprawcy szkody

Zapytanie o ubezpieczyciela sprawcy szkody

W razie wypadku

Kontakt

PBUK

O PBUK

System Zielonej Karty

OC komunikacyjne

W razie wypadku